译文 | 人类学视角下的精神障碍

推文标题出自译者，内容摘译自Cohen, A. (2004). Mental disorders. In C. R. Ember, & M. Ember (Eds.), Encyclopedia of medical anthropology: health and illness in the world's cultures. Springer Science+Business Media. Credo Reference: https://search-credoreference-com.gold.idm.oclc.org/content/entry/sprmedanth/mental_disorders/0?institutionId=1872

原文作者：Alex Cohen

背景

精神疾病的诊断和统计手册第四版（DSM-IV）中对于精神障碍（mental disorder）的定义有六大问题：

1.它涵盖的范围太广，从相对罕见、严重以及长期的精神病到相对常见、轻微和短期的情绪障碍都包含其中。让人怀疑用一个单一定义形容一整个光谱的情况是否有效。

2.精神障碍意味着与身体障碍的明确区分，但这种明确的区分实际是不存在的。像是昏睡病会产生类似抑郁的症状（Weiss, Cohen, & Eisenberg, 2000），而疲惫是大多数抑郁症的核心症状（Kleinman, 1988）。

3.DSM-IV诊断标准大多源于北美与欧洲人口的证据。凯博文（Arthur Kleinman）认为，这会导致一种类别谬论（category fallacy），即还没有建立起诊断标准的连续性与有效性便将一种文化的标准应用到另一个文化的群体中去（Kleinman, 1988）。

4.DSM-IV并没有表明社会、心理和生理是如何单独或一同导致精神障碍的。尽管认知神经科学家声称精神障碍源于大脑神经机制的问题，可除了像阿尔茨海默这样的认知症，还没有发现任何精神障碍的对应生物标志物（Andreasen, 1997）。同时，大量文献证明了社会、文化和经济情况对各种精神疾病的影响（Cohen, 1999; Desjarlais, Eisenberg, Good, & Kleinman, 1995; Dohrenwend & Dohrenwend, 1974; Kessler et al., 1994; Patel, 2000; Patel, Araya, de Lima, Ludermir, & Todd, 1999; WHO, 2001）。

5.对精神障碍的诊断和认识有着社会、文化的建构因素。像是疯癫可能会被普遍认定为精神障碍（Edgerton, 1966; Murphy, 1976），但是一些常见的精神障碍（Edgerton, 1969）和智力障碍（Edgerton, 1984; Koegel & Edgerton, 1984）可能并不会被认为是精神障碍。社会文化规范、价值观界定了正常与障碍的区别。

6.DSM-IV有着明确的分类，却没有明确的离散性。许多精神障碍都有着共同的症状、大量的共病都说明了精神障碍不存在界定清晰的单一类别（neatly bounded monothetic categories）。

普遍性与特殊性

普遍性和特殊性的问题一直是人类学的核心议题。在跨文化精神病学与人类学调查中，精神障碍普遍结构与特定文化表达之间的张力也一直在讨论的中心。

埃米尔·克拉佩林（Emil Kraepelin）是跨文化精神病学的先驱，他前往爪哇进行精神分裂（当时还被称作“早发性痴呆”，dementia praecox）和躁郁症的研究，并与欧洲人的情况加以对比(Kraepelin, 2000/1904)。研究显示这些疾病的临床表现基本一致，但在爪哇人身上更少看到妄想、幻听和幻觉。克拉佩林将这这种情况解释为爪哇人智力发展的阶段较低。

克拉佩林的学生卡尔·伯恩鲍姆（Karl Birnbaum）将这概念化为病因与病理塑型（pathogenic/pathoplastic）的二分法。前者指的是精神障碍的生理原因，而后者指疾病因个体或文化不同而表现出的多样性（Littlewood & Dein，2000）。这种二分法在很长的一段时间内都主导了跨文化精神病学的研究。

1977年，凯博文挑战了这种方法（Kleinman, 1977）。他认为传统的比较研究，特别是抑郁症的研究，强加了西方的精神病学概念，因此掩盖了文化的作用。他认为跨文化研究应该始于对地方文化详尽的现象学描述，而不是先行假定西方精神病学的有效性。

凯博文的视角促进了人们对苦难意义与文化表达的研究（Good, 1977; Nichter, 1981）、疾痛解释模式的研究（Kleinman, 1982; Weiss, 1997）、精神疾病社会进程的研究（Kleinman, 1988）和病程与预后的临床研究（Patel, 1998）等。研究的结果极大地丰富了对精神障碍的跨文化理解（Littlewood & Dein, 2000; Skultans & Cox, 2000）。这些工作对精神病学有三大贡献（Becker & Kleinman, 2000）：

第一，检验了在许多社会中的不同疾病，给出了一些在缺乏生物标志物下非常重要的证据；

第二，更好地理解了解释模式的重要性，使得临床服务更具有文化敏感性；

第三，对苦难社会根源及精神障碍的社会进程的理解，为公共卫生事业提供了更清晰的图景。

抑郁

抑郁的症状包括感到悲伤、绝望，自杀意念，还有诸如疲惫、体重减轻等躯体化的表现。根据伤残调整寿命年（DALYs）的数据，抑郁症占世界疾病总负担的4.4％，其严重程度仅次于下呼吸道感染（6.4％）、围产期疾病（6.2）和HIV / AIDS（6.1）（WHO, 2001）。在15到44岁的人群中，抑郁症占全球伤残调整寿命年的8.6％，仅次于HIV / AIDS（13.0）。流行病学研究显示，在全球范围内，初级卫生保健中约有四分之一的人患有精神疾病，最常见的是抑郁症或抑郁症/焦虑症，但很少有人被诊断或治疗过（Ustun & Sartorius, 1995）。

在20世纪的大部分时间里，人们普遍认为非洲和亚洲人口没有遭受抑郁症的困扰（Littlewood & Dein, 2000）。卡洛瑟斯（1953）认为非洲人的大脑发育程度不如欧洲人，没有患抑郁的“能力”。

然而最终研究表明，南非人的抑郁症发病率与欧洲人一样高（Abas & Broadhead, 1997; Orley & Wing, 1979）。而亚洲的患病率虽然远低于西方人口（Kleinman, 1996; Lin, 1953; Weissman et al., 1996），但绝不是没有抑郁症。

最重要的是，凯博文（1982, 1986）在中国有关抑郁症和神经衰弱的开创性研究表明，西方人以悲伤和失落感为核心症状的抑郁症概念仅代表了“整个抑郁症领域的一小部分”。世界上的许多人口都是以躯体症状作为与抑郁联系最紧密的症状，而不是情绪体验（Kleinman & Cohen, 2000）。

确实，跨文化研究显示在所有的社会里都有精神障碍的躯体表现，这不仅仅是文化表达的不同，还跟健康系统的忽视有关（Kirmayer & Young, 1998; Raguram, Weiss, Channabasavanna, & Devins, 1996）。

在对抑郁症文化结构的描述中，医学人类学扮演了关键的角色（Kirmayer & Groleau, 2001; Kleinman, 1986; Kleinman & Good, 1985; Manson, 1995）。

譬如说，人类学家斯佩罗·曼森（Spero Manson, 1995）对印第安人的研究表明，对抑郁症的理解不仅得包括症状，而且还需要考虑到塑造人们日常生活世界的社会情境与文化力量，是它们赋予了人际关系和生活事件意义。

尽管抑郁症是印第安人来到医疗机构时最常被诊断的精神健康问题，但它还是很容易被误诊（Manson, Shore, & Bloom, 1985）。其中一个可能的原因是，至少在霍皮人（Hopi）的语言中，他们似乎没有关于“抑郁”的表达。此外，大约有四分之一的患有抑郁症的临床患者报告说，他们的烦躁情绪持续了一个星期，而不是DSM-IV诊断标准里的持续两个星期。有一半的临床样本同时患有慢性抑郁障碍和重性抑郁障碍（chronic and major depression），而整体样本中的共病情况只占四分之一。最后，每个男性的抑郁往往继发于酗酒，这种模式在整个美国不算常见。

总而言之，诊断标准急需我们以苦难的跨文化表达视角进行修正。

具有人类学知识的精神病学家凯博文（1986, 2000）与李诚（Sing Lee, 1999）展现了西方抑郁症的结构如何中国神经衰弱的结构相吻合，而后者又如何与抑郁症不同并且反映了中国在过去五十年间的社会文化脉络。但故事并没有就在这里结束，神经衰弱在中国正处于“消失”的过程当中。“一股历史、政治和经济的力量的合力”（Lee, 2002）正将神经衰弱转化为抑郁症。这股合力包括中国进入到全球市场经济、西方主导了精神病学界以及国际制药公司成功销售的抗抑郁药。

精神分裂症

精神分裂症是一种严重的精神障碍，最常见于青春期末或成年初期。其特征是妄想（固定、错误的观念）、幻觉（听觉或视觉的）以及被认为在社会上不合适的行为（例如，不穿衣服、不注重个人卫生）。它是与疯狂或精神错乱最密切相关的精神障碍，在所有社会中都是一种高度被污名化的状况。

精神分裂症的跨文化研究历史悠久。克拉佩林“早发性痴呆”研究中的种族主义让今天的人们感到震惊和尴尬。

就在大约二十五年后，循着米德（Margaret Mead, 2001）文化相对论的进路，赛里格曼（Charles Seligman）声称在与欧洲人接触前，在新几内亚不存在精神分裂症这种东西，并认为他们欠欧洲人的债务是导致疯癫的唯一原因（Seligman, 2000/1929）。

然而，我们今天得质疑这样的说法，因为赛里格曼的证据只是从医院里来的，显然不能代表当地人的整体情况。

后来，一些人类学家认为萨满实际上是精神分裂症患者，但是他们所处的文化为他们提供了一个合适的位置，从而最小化了他们障碍的功能性后果（Devereux, 1980/1965; Kroeber, 1940）。

墨菲（Jane Murphy, 1976）反驳了这个说法。她的研究指出，至少在说尤皮克语的爱斯基摩人里，萨满的行为与人们界定为nuthkavihak（疯狂）的行为截然不同。

在大多数情况下，“萨满-精神分裂”假说已经被放弃了（Good, 1994）。

墨菲和雷曼（H. B. M. Murphy & A. C. Raman, 1971）率先在两种截然不同的社会文化背景下对精神分裂症的病程进行了系统比较。通过对医院记录的回顾性比较，他们得出结论，毛里求斯人的精神分裂症病程短于英国的配对样本。

但这个研究有很大的缺点，它太依赖于医院的数据来反映病程。也许住院长度的不同源于精神卫生资源的丰富程度。

非工业化社会中关于精神分裂症预后最好的证据来自世界卫生组织进行的两项跨国研究：国际精神分裂症先导研究（the International Pilot Study of Schizophrenia, IPSS）（WHO, 1979）和严重精神障碍预后的决定因素研究（the Determinants of Outcome of Severe Mental Disorder, DOSMeD）（Jablensky et al., 1992）。

尤其DOSMeD是对精神分裂进行的最具野心、方法最前沿的跨文化研究。研究人员试图在两年的时间里，找出位于10个国家的13个集水区（catchment areas）的所有初次发作精神分裂症的人。研究显示精神分裂存在于世界各地，而它的临床特点更多显示了文化相似而非文化差异——大多数人都有着相似的病程，精神分裂的发病率在世界范围内大体一致。在发展中国家，精神分裂的病程和预后表现更好（Jablensky et al., 1992）。精神分裂症的预后差异可能反映了家庭支持、互动方式、工业化和城市化等方面的差异。

总而言之，人类学家乐于接受DOSMeD得出的结论。它被引为在跨文化精神病学中最为重要的发现（Lin & Kleinman, 1988），尽管它还存在一些方法论上的问题：

1.它缺乏民族志和社会文化的证据去支撑它的结论（Cohen, 1992; Edgerton & Cohen, 1994）；

2.过于强调了精神分裂的普遍性方面，而不是跨文化的变量（Kleinman, 1988）；

3.它的预后变量反映了社会经济环境而不是疾痛的病程本身，譬如用住院时间来推断病程；

4.有大量的研究显示，在DOSMeD开展研究的一些国家中存在对精神分裂症患者的忽视、虐待和严重的污名化（National Human Rights Commission, 1999; Odejide & Olatawura, 1979）；

5.因此，在西方长病程的精神分裂者也许并没有显示我们原以为相较之下那么严重的长期性（Harding, Zubin, & Strauss, 1987, 1992）。

未来

凯博文（1977）的呼吁、提出了“新的跨文化精神病学”，研究的重点从普遍性转向了对当地“痛苦表达”（Idioms of distress）的研究，以及人类苦难的本质如何通过文化过程被塑造成多种形式。

在二十一世纪初，跨文化精神病学和精神人类学的重点再次转移。在有关人类学和精神病学的精神病学教科书中，安妮·贝克尔（Anne Becker，精神病学家和人类学家）和凯博文指出，对精神障碍的跨文化研究要“在没有生物标志物的情况下，为其症状的重要意义和完整性提供证据”（Becker & Kleinman, 2000）。

李诚（Sing Lee , 2002）对这一领域提出了挑战，指出文化精神病学必须摆脱关于分类的辩论和对可靠性的重复研究，这可能在全球变化的时代已经不那么重要了。现在的研究质疑这样的假设：在某些社会中，抑郁症通过心理症状来区分，而在另一些社会中则以躯体症状来区分（另见Kirmayer & Young, 1998）。在不同的文化背景下，抑郁症是否具有不同的形式，以及痛苦表达是否不可通约，抗抑郁药治疗多种疾病的明显有效性挑战了“新的跨文化精神病学”的一些基础。换言之，西方精神病学的主导地位及其精神障碍的生物医学模型，以及抗抑郁药在国际上的广泛应用，使得精神疾病文化建构的概念或实用性边缘化。因此，李诚建议人类学家和跨文化精神病学家致力于解决通向有效医护的障碍。这些障碍包括对精神病患者的污名和歧视、缺乏精神障碍治疗的资源、很少对精神健康与服务政策进行的关键评估还有显然在低收入国家没有改善的精神健康项目（Cohen, 2001）。

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